1) Tu nombre y apellido *

2) Edad *

3) Ciudad *

4) Provincia *

5) Tu correo electrónico *

6) Tu teléfono *

7) Peso

8) ¿ Siempre tuviste eyaculación precoz o en algunas oportunidades lograste controlarla?
—Por favor, elige una opción—Siempre tuvePude controlarla

9) ¿ Con qué frecuencia mantienes relaciones sexuales?

10) ¿ Tienes pareja estable o tienes relaciones ocasionales ?
—Por favor, elige una opción—Pareja estableRelaciones ocasionales

11) ¿ Si tienes una relación sexual , cuanto tiempo necesitas para recuperarte y hacerlo una segunda vez ?

12) ¿ En alguna posición notas mayor control que en otra ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

13) ¿ Tienes presiones de parte de tu pareja ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

14) ¿ Tienes stress en tu trabajo ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

15) ¿ Cuantas horas promedio trabajas por día ?

16) ¿ Cual es tu principal actividad laboral ?

17) ¿ Descansas y duermes adecuadamente ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

18) ¿ Tienes hijos de corta edad ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

19) ¿ Realizaste algún tratamiento para la eyaculación precoz ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

20) ¿ Cual fue el tratamiento ?

21) ¿ Fumas ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

22) ¿ Colesterol elevado ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

23) ¿ Eres Diabético ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

24) ¿ Eres Hipertenso ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

25) ¿ Padeces algún otro problema de salud, por el que estás recibiendo medicación ? Cuál?

26) ¿ Tomaste alguna medicación contra la impotencia alguna vez ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

27) ¿ La rigidez de tu erección , te alcanza para penetrar ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

28) ¿ Te realizaste alguna vez un electrocardiograma, el mismo fue normal ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

29) ¿ Si tomas alcohol notas mayor control de la eyaculación ?
—Por favor, elige una opción—SiNo

30) ¿ Deseas hacerme algún comentario mas referido a tu problema ?

Lo antes posible te contestaré, este trabajo es personal y no lo delego